Formulaire de contact

Nom

Prénom

E-mail

Téléphone

Ma demande concerne une personne physique Oui Non

Ma demande concerne un animal oui non

Ma demande concerne : Une personne physique Un chien Un chat Un cheval Autre animal

Quelle est votre demande ?

Traitement allopathique en cours ? Oui Non

Si oui précisez lequel (facultatif)

Pour toute réponse positive renseignement obligatoire.

Antécédents familiaux ? oui non

Si oui précisez lesquels (facultatif)

Pour toute réponse positive renseignement obligatoire.

Grossesse en cours ? oui non

Si oui, de combien de temps ? Aucun Moins de 3 mois Plus de 3 mois

Êtes vous asthmatique ? Oui Non

Avez vous des allergies ? Oui Non

Si oui précisez lesquelles (facultatif)

Pour toute réponse positive renseignement obligatoire.

Êtes vous sujet aux crises d'épilepsie ? Oui Non

Prenez vous un traitement anticoagulant ? Oui Non

Êtes vous émophile ? Oui Non

Avez vous des troubles cardiaques ? Oui Non

Faites vous de l'hypertension ? Oui Non

Faites vous de l'hypotension ? Oui Non

Avez vous des troubles digestifs ? Oui Non

Si oui quels troubles digestifs ? (facultatif)

Pour toute réponse positive renseignement obligatoire.

Avez vous des troubles hépatiques ? Oui Non

Avez vous des problèmes pulmonaires ? Oui Non

Avez vous des troubles rénaux ? Oui Non

Êtes vous diabétique ? Oui Non

Avez vous des troubles thyroïdiens ? Oui Non

J'atteste sur l'honneur l'authenticité des informations renseignées sur le présent formulaire ? Oui Non

Fait à

ex : Saint Etienne

Le :

ex : 01/06/2022